Co určuje předčasnou pubertu u dětí? Puberta u dívek: změny v těle Následky rané puberty

Veškerý obsah iLive je kontrolován lékařskými odborníky, aby bylo zajištěno, že je co nejpřesnější a nejvěcnější.

Máme přísné pokyny pro získávání zdrojů a odkazujeme pouze na renomované stránky, akademické výzkumné instituce a tam, kde je to možné, na ověřený lékařský výzkum. Upozorňujeme, že čísla v závorkách ( atd.) jsou odkazy na takové studie, na které lze kliknout.

Pokud se domníváte, že některý z našich obsahů je nepřesný, zastaralý nebo jinak pochybný, vyberte jej a stiskněte Ctrl + Enter.

Předčasná puberta (PPP) je vývojová porucha u dívek, která projevuje jeden nebo všechny známky puberty ve věku, který je 2,5 nebo více směrodatných odchylek (2,5 SD nebo σ) pod průměrným věkem jejich začátku v populaci zdravých dětí. V současné době je ve většině zemí světa puberta považována za předčasnou, pokud je některý z jejích příznaků přítomen u dívek bílé rasy do 7 let věku a dívek negroidní rasy do 6 let věku.

, , ,

Kód ICD-10

E30.1 Předčasná puberta

E30.8 Jiné poruchy puberty

E22.8 Jiné stavy hyperfunkce hypofýzy

Epidemiologie

Předčasná puberta se vyskytuje u 0,5 % dívek v populaci. Mezi všemi gynekologickými patologiemi dětství tvoří předčasná puberta 2,5–3,0 %. U 90 % dívek je plná forma předčasné puberty způsobena patologií centrálního nervového systému (CNS), a to i na pozadí lézí mozku zabírajících prostor (45 %). McCune-Albright-Braitsevův syndrom je detekován u 5% nádorů vaječníků produkujících estrogen - u 2,6% dívek s předčasnou pubertou. Předčasná thelarche se vyskytuje u 1 % dívek ve věku do 3 let a je 2–3krát vyšší než frekvence skutečných forem předčasné puberty. Incidence vrozené adrenální hyperplazie v důsledku deficitu 21-hydroxylázy je v populaci dětí do 8 let 0,3 %.

, , , , , , ,

Příčiny předčasné puberty

Předčasná puberta závislá na HT může být způsobena rodinnou predispozicí (idiopatická varianta), nádory nebo jinými patologickými procesy v hypotalamo-hypofyzární oblasti (mozková varianta). Vzácná příčina Předčasná puberta závislá na HT je rozpoznána jako dědičně způsobený Russell-Silver syndrom, doprovázený středně nadměrnou produkcí gonadotropinů od raného dětství.

Předčasná pubarche může být způsobena nadměrnou sekrecí adrenálních androgenů, když tomu tak není klasická forma vrozená dysfunkce kůry nadledvin, androgen-produkující nádory vaječníků (arrhenoblastom, tumor lipidových buněk, gonadoblastom, dysgerminom, teratom, choriokarcinom) nebo nadledvin (adenom, androblastom). Androgeny produkující nádory nadledvin a vaječníků postihují dívky zřídka.

Předčasná thelarche a menarche (extrémně vzácné) se mohou objevit na pozadí přetrvávajících folikulárních cyst, nádorů z granulózních buněk vaječníků, vrozené a/nebo neléčené hypotyreózy (Van Wyck-Grombachův syndrom), nádorů produkujících estrogeny, lidský choriový gonadotropin a gonadotropiny, např. stejně jako exogenní podávání estrogenů a estrogenu podobných sloučenin ve formě dávkových forem nebo s nimi potravinářské výrobky. Izosexuální předčasná puberta nezávislá na GT se vyskytuje u McCune-Albright-Braitsevova syndromu, kdy se v důsledku vrozené mutace genu pro receptorový protein (protein GSα), která způsobuje nekontrolovanou aktivaci syntézy estrogenu, rozvine předčasná thelarche a menarche.

U dívek s částečnou předčasnou pubertou je možná spontánní regrese sekundárních pohlavních znaků a další vývoj dítěte probíhá v souladu s věkovými standardy. Na druhé straně, základní stav, který způsobuje výskyt sekundární sexuální charakteristiky, může na základě principu zpětné vazby aktivovat hypotalamické struktury a vést k úplné předčasné pubertě.

formuláře

Neexistuje žádná oficiálně přijatá klasifikace předčasné puberty. V současné době se rozlišuje předčasná puberta závislá na gonadotropinu (centrální nebo pravá) a na gonadotropinu nezávislá (periferní nebo falešná). Podle MKN-10 je předčasná puberta závislá na gonadotropinu (závislá na GT) označována jako předčasná puberta centrálního původu. GT-dependentní předčasná puberta je vždy úplná, neboť se projevuje všemi známkami puberty a zrychleným uzavíráním růstových zón u dívek do 8 let věku při zachování fyziologické rychlosti dozrávání ostatních orgánů a systémů.

Pacienti s předčasnou pubertou nezávislou na HT, v závislosti na příčině onemocnění, mají izosexuální nebo heterosexuální projevy. Částečná předčasná puberta nezávislá na GT je charakterizována předčasným rozvojem jednoho z příznaků puberty – mléčné žlázy (předčasná thelarche), pubické ochlupení (předčasná pubarche), menstruace (předčasná menarché) a méně často – 2 příznaky (thelarche a menarche ).

Předčasná thelarche- jednostranné nebo oboustranné zvětšení mléčných žláz až na Ma2 podle Tannera, nejčastěji levé mléčné žlázy. V tomto případě zpravidla nedochází k pigmentaci dvorce bradavky, neobjevuje se sexuální růst ochlupení a známky estrogenizace vnějších a vnitřních pohlavních orgánů.

Předčasná pubarche- růst pubického ochlupení u dívek ve věku 6–8 let, který není kombinován s rozvojem jiných známek puberty. Pokud se předčasná pubarcha objeví u dívek s virilizací zevního genitálu, je klasifikována jako heterosexuální předčasná puberta nezávislá na gonadotropinu (GnRH-independent).

Předčasná menarché- přítomnost cyklického děložního krvácení u dívek mladších 10 let při absenci jiných sekundárních pohlavních znaků.

, , , , ,

Diagnóza předčasné puberty

Hlavním účelem diagnostiky předčasné puberty je:

• určení formy onemocnění (úplné, částečné);
• identifikace povahy aktivace předčasné puberty (závislá na HT a nezávislá na HT);
• stanovení zdroje nadměrné sekrece gonadotropních a steroidních hormonů.

, , , , , , , , ,

Anamnéza a fyzikální vyšetření

Povinné metody pro všechny dívky s jakýmikoli známkami předčasné puberty:

• odběr anamnézy;
• fyzikální vyšetření a porovnání stupně tělesného a pohlavního zrání podle Tannera s věkovými standardy;
• měření krevního tlaku u dívek s heterosexuální předčasnou pubertou;
• vyjasnění psychologické vlastnosti pacientky.

, , , , , ,

Laboratorní metody

Stanovení hladiny FSH, LH, prolaktinu, TSH, estradiolu, testosteronu, 17-hydroxyprogesteronu (17-OP), dehydroepiandrosteron sulfátu (DHEAS), kortizolu, volného T4 a volného T3. Jednorázové stanovení hladin LH a FSH není v diagnostice předčasné puberty příliš vypovídající.

Provádění testů, které stimulují a potlačují produkci steroidních hormonů

Test se syntetickým analogem GnRH se provádí ráno po plném spánku. Vzhledem k tomu, že sekrece gonadotropinů je pulzní, měly by být počáteční hodnoty LH a FSH stanoveny dvakrát - 15 minut a bezprostředně před podáním GnRH. Bazální koncentrace se vypočítá jako aritmetický průměr ze 2 měření. Lék obsahující analog GnRH pro denní použití (triptorelin) se podává rychle jako jednorázová intravenózní dávka 25–50 mcg/m2 (obvykle 100 mcg), po které následuje odběr venózní krve na začátku, 15, 30, 45, 60 a 90 min. Porovnejte počáteční úroveň s libovolnými 3 nejvyššími stimulovanými hodnotami. Maximální zvýšení hladiny LH je stanoveno zpravidla 30 minut po podání léku, FSH - po 60–90 minutách. Zvýšení hladiny LH a FSH o více než 10krát od počáteční úrovně nebo na hodnoty charakteristické pro období puberty, tzn. přesahující 5–10 IU/l, ukazuje na rozvoj úplné předčasné puberty závislé na HT. Zvýšení hladin FSH při zachování minimálních koncentrací LH v reakci na test s triptorelinem u pacientů s předčasným thelarche ukazuje na nízkou pravděpodobnost rozvoje předčasné puberty závislé na HT. U dětí s jinými dílčími formami předčasné puberty jsou hladiny LH a FSH po testu stejné jako u dětí do 8 let.

Malý test s glukokortikoidy by měl být proveden u dívek s předčasnou pubarchou, když jsou v žilní krvi zjištěny zvýšené hladiny 17-OP a/nebo DHEAS a testosteronu. Přípravky obsahující glukokortikoidní hormony (dexamethason, prednisolon) by měly být užívány perorálně po dobu 2 dnů. Denní dávka dexametazonu by měla být 40 mcg/kg a prednisolon u dívek do 5 let - 10 mg/kg, 5-8 let - 15 mg/kg. Při provádění testu je nutné odebrat žilní krev ráno před užitím léku a 3. den ráno (po 2. dni užívání). Normálně se v reakci na užívání léku hladina 17-OP, DHEAS a testosteronu sníží o 50 % nebo více. Absence dynamiky koncentrací hormonů naznačuje přítomnost nádoru produkujícího androgeny.

Test s krátkodobě nebo dlouhodobě působícím syntetickým ACTH (tetrakosaktidem) se provádí, když jsou zjištěny zvýšené plazmatické hladiny 17-OP, DHEAS a snížené nebo normální hladiny kortizolu, aby se vyloučila neklasická forma CAH. Test musí být proveden v nemocničním prostředí, protože po podání léku je možné prudké zvýšení krevního tlaku a rozvoj alergických reakcí. Tetrakosaktid [α-(1-24)-kortikotropin] se podává v dávce 0,25–1 mg subkutánně nebo intravenózně bezprostředně po odběru žilní krve v 8–9 hodin. Při podání krátkodobě působícího léku se vzorek hodnotí po 30 a 60 minutách. Po podání dlouhodobě působícího tetrakosaktidu se provede opakovaný odběr žilní krve nejméně o 9 hodin později. Při hodnocení výsledků testu je třeba porovnat počáteční a stimulovanou hladinu 17-OP a kortizolu. U pacientů s předčasnou pubarchou lze předpokládat neklasickou formu CAH, pokud se iniciální hladina 17-OP zvýší o 20–30 % nebo více než 6 SD od iniciální úrovně. Hladina stimulovaného 17-OP nad 51 nmol/l je nejvýznamnějším markerem neklasické formy CAH. Při provádění testu s dlouhodobě působícím tetrakosaktidem se můžete zaměřit na diskriminační index:

D = + -)